醫(yī)保支付制度是咋回事？權威專家為你解讀！

發(fā)表時間： 2016-12-27 11:00 來源：市社保局清城區(qū)直屬分局 　　

    醫(yī)保支付是基本醫(yī)療保險制度的核心政策。不斷完善醫(yī)保支付制度，是基本醫(yī)療保險實施有效管理的內(nèi)在要求。推進醫(yī)保支付制度改革的內(nèi)涵是什么？ 進展狀況如何？ 日前，人社部社會保障研究所醫(yī)保研究室主任王宗凡為我們做了權威解答。 

    問：醫(yī)保付費方式是人們關心的熱點。請介紹一下，該方式有什么特點？ 

    答：醫(yī)保付費方式包括按項目付費、按服務單元付費、按病種付費、按人頭付費和總額預付等。這是一個支付單元由小到大的過程。

從最小的支付項目，到最后給醫(yī)院整體預算，支付單元從小到大，經(jīng)濟風險也越來越從醫(yī)療保險方轉(zhuǎn)向服務提供方。從醫(yī)保本身的管理來說，隨著支付單元的擴大，醫(yī)療服務監(jiān)管的重點也從費用控制轉(zhuǎn)向服務質(zhì)量控制。

    問：推進醫(yī)保支付制度改革的內(nèi)涵是什么？

    答：醫(yī)保支付制度的改革，可以從幾方面來分析：

    從理念上來說，醫(yī)保支付制度的改革是從被動付費轉(zhuǎn)化成主動購買。

    從支付方式上來說，醫(yī)保支付方式逐漸從后付制轉(zhuǎn)變成預付制。

    從醫(yī)保的管理角度來說，醫(yī)保支付從事后審核，轉(zhuǎn)變成“事前約束+事中事后審核監(jiān)督”的模式。

    問：當前，我國醫(yī)保支付制度改革的進展如何？

    答：根據(jù)我們的統(tǒng)計，當前，全國實施基本醫(yī)療保險付費總額控制的地區(qū)比重占64.7%，實施總額控制管理的定點醫(yī)療機構44000多家，占47.3%?？傤~控制覆蓋基金支出占全部基金支出的65.6%。近年來，正是由于我國醫(yī)保支付制度的改革，使得城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)?；鹬С鲈鏊僦鹉晗陆担擎?zhèn)職工基本醫(yī)保待遇逐年提高。

除了醫(yī)保付費的總額控制，全國各地還相應加強了醫(yī)保付費的監(jiān)督管理。一方面，通過付費方式、標準、協(xié)商談判、監(jiān)管指標、風險分擔、考核獎勵等指標，細化協(xié)議管理；另一方面，加強使用信息化手段，推進智能監(jiān)控。目前，全國72%的醫(yī)保統(tǒng)籌地區(qū)開展了智能監(jiān)控工作，開展醫(yī)療行為監(jiān)控、支付標準制定和調(diào)整、監(jiān)控指標和閾值、運行評估、預警預測等智能監(jiān)控管理。到今年底，這個指標將達到85%。

    問：進行醫(yī)療支付總額控制有哪些比較好的方法？

    答：進行基金支付總額控制的兩種形式：直分法、點數(shù)法。

    直分法，是將基金支出預算總額按照某種方法，直接分解到各個醫(yī)療機構的一種方法。主要采取的總額分配方法是：以近3年各定點醫(yī)療機構提供服務情況和實際醫(yī)療費用發(fā)生情況為基礎，根據(jù)定點醫(yī)療機構不同級別、類別、有效服務量等因素，區(qū)分門診、住院等費用，將地區(qū)年度總額控制目標，細化落實到各個定點醫(yī)療機構。

    點數(shù)法，是按病種分值付費，將總額預算與病種付費結合進行付費的方法。主要采取的計費方法，是先進行疾病分類，對所有病種預先確定點數(shù)，根據(jù)所有醫(yī)院實際發(fā)生的病種及數(shù)量計算總點數(shù)，用總預算額/總點數(shù)=點值的公式來計算。按照點數(shù)法，一家醫(yī)院A獲得的預算額=A醫(yī)院全年的點數(shù)和×醫(yī)院系數(shù)×點值。

    在這種算法下，病種的最終支付標準不僅取決于治療的技術含量，還受病種數(shù)量的影響，病種實際支付標準不確定，這有利于醫(yī)院醫(yī)生控制不合理住院，節(jié)約成本，主動控費。

按病種分值付費，使得基金支付可控，也兼顧了醫(yī)?？刭M目標和醫(yī)生技術勞動價值。相對于按病種付費，按病種分值付費技術含量不高，起點低，可操作，可促進不同等級醫(yī)療機構之間的競爭、主動控費。

    另外，按病種分值付費向疑難病例傾斜，鼓勵了醫(yī)療技術進步。特別是疾病分類、分值權重由醫(yī)療機構之間商討談判決定，醫(yī)保部門不直接參與，僅是組織方、協(xié)調(diào)者。這種做法減少了行政干預，也易于被醫(yī)療服務方接受。此外，按病種分值付費在一定程度上，也有利于疾病的分級診療。

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